FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU
INNOVATOR MAŁOPOLSKI 11. EDYCJA

Proszę uzupełnić wszystkie pola, a następnie klinkąć przycisk "Wyślij i wygeneruj formularz rejestracyjny"

Pełna nazwa firmy

Osoba odpowiedzialna za reprezentację firmy: (Nazwisko, imię, wg KRS)

Adres głównej siedziby firmy/siedziby wpisanej w KRS w województwie małopolskim

Województwo (kryterium kwalifikujące)
Województwo małopolskie

Telefon

E-mail * (pole wymagane, na ten adres dostaniesz także wygenerowany formularz, który należy podpisać)

Strona www

Informacja o przedsiębiorstwie
• rodzaj prowadzonej działalności (produkcja, handel, usługi)
• zakres działalności
• branża, sektor gospodarki

CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘBIORSTWA

1. Uzasadnienie udziału w konkursie (max 1800 znaków):

2. Kultura innowacyjności firmy

3. Ostatnie wdrożenia (nowe technologie, produkty, usługi itp.):

4. Koncepcje, pomysły rozwoju

5. Osiągnięcia w dziedzinie innowacyjności

CHARAKTERYSTYKA TECHNOLOGII / PRODUKTU / USŁUGI

1. Nazwa i krótka charakterystyka zgłaszanego rozwiązania (do 500 znaków)

2. Opis rozwiązania (do 2500 znaków)

3. Regionalna inteligentna specjalizacja, w którą wpisuje się zgłaszane rozwiązanie
NAUKI O ŻYCIU (life sciences);
ENERGIA ZRÓWNOWAŻONA;
TECHNOLOGIE INFORMACYJNE I KOMUNIKACYJNE;
CHEMIA;
PRODUKCJA METALI I WYROBÓW METALOWYCH ORAZ WYROBÓW Z MINERALNYCH SUROWCÓW NIEMETALICZNYCH;
ELEKTROTECHNIKA I PRZEMYSŁ MASZYNOWY;
PRZEMYSŁY KREATYWNE I CZASU WOLNEGO.

4. Słowa kluczowe
Słowo kluczowe nr 1

Słowo kluczowe nr 2

Słowo kluczowe nr 3

Słowo kluczowe nr 4

5. Aspekty innowacyjne (do 250 znaków):

6. Innowacja w skali (właściwe zaznaczyć):
Regionu
Kraju
Europy
Świata

7. Ochrona własności intelektualnej dotycząca wyłącznie zgłaszanego rozwiązania
Zgłoszenia patentowe
Udzielony patent
Ochrona prawami autorskimi
Zgłoszenie wzoru użytkowego
Prawo ochronne na wzór użytkowy
Zgłoszenia wzoru przemysłowego
Udzielone prawo z rejestracji wzoru przemysłowego
Poufne know-how
Inne:

Uwaga: w przypadku patentu proszę podać data złożenia wniosku patentowego, numer patentu, rodzaj zastrzeżenia itp.

Informacje o patencie

8. Główne obszary zastosowania:

9. Certyfikaty, akredytacje, atesty (wymienić):

INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE:

1. Wynik finansowy przedsiębiorstwa:

Przychody ogółem
Rok 2015 Rok 2016

Zysk (+) / Strata (-) netto
Rok 2015 Rok 2016

Udział eksportu w przychodach ze sprzedaży
Rok 2015 Rok 2016

Udział funduszy unijnych w przychodach
Rok 2015 Rok 2016

Kapitały (fundusze własne)
Rok 2015 Rok 2016

Średnioroczne zatrudnienie
Rok 2015 Rok 2016

2. Dane głównych klientów, którzy udzielić mogą rekomendacji

(prosimy podać nazwę firmy, nazwisko osoby do kontaktu, zajmowane stanowisko, telefon):

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Firma kwalifikuje się do udziału w konkursie jako:

Mikroprzedsiębiorca1
Mały przedsiębiorca2
Średni przedsiębiorca3
Start-up4

1. Na potrzeby konkursu "Innovator Małopolski 11 Edycja", za mikro firmę uważa się przedsiębiorcę, który w poprzednim roku obrotowym zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników.
2. Na potrzeby konkursu "Innovator Małopolski 11 Edycja", za małą firmę uważa się przedsiębiorcę, który w poprzednim roku obrotowym zatrudniał średniorocznie od 10 do 49 pracowników.
3. Na potrzeby konkursu "Innovator Małopolski 11 Edycja", za średnią firmę uważa się przedsiębiorcę, który w poprzednim roku obrotowym zatrudniał średniorocznie od 50 do 249 pracowników.
4. Na potrzeby konkursu "Innovator Małopolski 11 Edycja", za start-up uważa się firmę działająca na rynku do 24 miesięcy (licząc do dnia rozpoczęcia naboru do konkursu) dążącą do stworzenia skalowalnego produktu lub usługi z elementami innowacji.